27 ноября 2019 года Кабмин своим постановлением запустил начало медреформы второго уровня медицинской помощи, которая стартует с первого апреля 2020 года и коснется абсолютно всех лечебных учреждений. Информации о предстоящей реформе крайне мало. Как будут работать клиники на территории Измаила с учетом требований Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ)? Ведь именно этот государственный орган будет компенсировать затраты лечебного учреждения на лечение больного. Главным при оказании медицинской помощи второго уровня становится пациент, а не количество коек, с учетом которых медучреждения получали ранее соответствующее финансирование. Согласно реформе, деньги идут за пациентом, поэтому каждому лечебному учреждению предстоит решить нелегкую задачу – охватить своим вниманием как можно больше жителей.
До 1 апреля лечебным учреждениям необходимо выполнить огромный пласт работы. При подписании договора с клиникой будет учитываться ее материально-техническое обеспечение, условия пребывания. Только при соблюдении всего списка требований НСЗ Украины лечебное учреждение будет иметь право оказывать медицинские услуги. Одновременно медучреждениям следует позаботиться о кадрах. Сейчас не хватает медперсонала. Обусловлено это тем, что зарплаты медработников не велики, есть задержки в выплате, при этом работу надо выполнять. По этой причине наблюдается отток среднего и младшего медперсонала в Польшу, Чехию. Единственный способ остановить этот процесс – повысить денежное содержание.
Но пока не известно, какую сумму в конечном итоге получит та или иная клиника.
Журналисты Бессарабского медиахолдинга поинтересовались у руководителей медицинских учреждений города, района и областной больницы, как проходит подготовительный этап реформы и как будет осуществляться финансирование. Все ответы мы сгруппировали по наиболее важным ключевым моментам.
О гарантированном пакете медуслуг
Мы сейчас активно занимаемся реализацией тех требований Национальной службы здоровья, которые опубликованы на сайте. Они еще не утверждены парламентом, но мы стараемся их выполнить, чтобы в начале следующего года в тестовом режиме готовить договоры с НСЗ Украины. Мы будем вести договорную работу с представителями Южного офиса НСЗ Украины по каждому пакету медицинских услуг – амбулаторной помощи с медицинской реабилитацией, хирургическому и терапевтическому профилю (педиатрия и неврология), отдельно родовспоможение и неонатология – направление, занимающееся сохранением жизни и здоровья детей в возрасте от рождения до 28 дней.
Мы еще хотим предусмотреть пакет паллиативной помощи. Это очень востребованная и очень затратная часть медпомощи, которая предусматривает помощь неизлечимым больным, больным, требуютщим постоянного ухода.
Такой службы в нашем регионе еще нет. Для этого сотрудники прошли обучение прямо на рабочем месте и получили соответствующие документы. Начиная с апреля будем этот вид помощи внедрять.
Предварительный этап. Что сделано?
Наше лечебное учреждение выполнило первое условие по переходу в статус некоммерческого предприятия. Следующее условие – это компьютеризация лечебных учреждений. Мы занимаемся этим вопросом уже год. За счет средств городского бюджета были выделены средства на приобретение компьютерной техники. Завершены переговоры с компаниями, которые могут нам установить медицинские программы. Поликлиника «без очередей» запущена на первичной помощи. Сейчас мы устанавливаем эту программу в поликлинике (по специалистам) и женской консультации, частично в стационаре. Благодаря этой сети у пациента будет возможность записываться через интернет на прием к врачам второго уровня оказания медпомощи.
Мы внедрили лабораторную информационную систему, которую сейчас устанавливают на новое оборудование, приобретённые за счет городского бюджета и европейского гранта. Были закуплены анализаторы автоматические и полуавтоматические, которые подключаем к программе, что даст нам возможность получать результаты в разы быстрее. Пациенты смогут результаты анализов получать по электронной почте. До марта следующего года программа будет работать в тестовом режиме. Для того чтобы полностью заработала эта система, необходимо произвести еще ряд манипуляций – забор материала, его закладку и получение результатов. Сегодня у нас не хватает лаборантов и врачей-лаборантов. Благодаря внедрению этого оборудования мы с минимальным количеством штата выполним всю нагрузку, которую ранее выполняла вся наша лаборатория.
Комфортные условия для пациентов. Реалии и перспективы
Наша задача – создать в отделениях надлежащие условия. Чем они будут комфортнее, тем больше пациентов к нам обратится. Комфортные условия уже созданы в детском отделении за счет городского бюджета и за европейские средства, за которые также закуплено оборудование. Два крыла детского отделения полностью загружены. В VIP-палатах и столовой есть телевизоры, создаются уголки для развития и досуга детей. В столовой есть стульчики для кормления малышей. В следующем году запланирована реконструкция всего здания и, по возможности, мы создадим комфортные условия в каждом отделении.
Думаю, мы начнем с самого важного для нас отделения экстренной медицинской помощи, которое будет являться входными воротами в лечебное учреждение. Это приемное отделение, которое будет располагаться не в полуподвальном помещении, как сейчас, а на первом этаже с нормальными подъездными путями. Запланирован лифт. Трансформация лечебного учреждения происходит таким образом, чтобы создать для пациентов истинно домашние условия. К сожалению, сейчас мы не все можем сделать. Я думаю, что придет то время, когда условия пребывания в лечебных учреждениях будут сопоставимы с гостиничным комфортом. Однако НСЗ Украины предусматривает доплату за такой сервис.
Платные услуги
Постановление Кабинета министров №1138 предусматривает оплату некоторых медицинских услуг. К сожалению, не все виды медпомощи входят в гарантированный пакет медицинских услуг, которые компенсируются НСЗ Украины. Не входят такие виды помощи как физиотерапия, стоматология (за исключением детской и экстренной стоматологии), хирургическая стоматология, услуги отделения трансфузиологии и ряд таких услуг, которые должны входить в глобальный фонд финансирования. Эти службы мы должны за счет чего-то содержать. Медицинские осмотры всех контингентов будут платные, как и массаж, будет переведена на платную основу часть физиотерапевтических процедур. Естественно будет действовать социальный пакет, который будет гарантировать бесплатную медицинскую помощь незащищенным слоям населения. В целом для большинства населения эти виды помощи будут платными. В противном случае нам придется трансформировать эти службы либо полностью их сокращать.
Маршруты пациентов на территории города будут еще отрабатываться
В виду того, что на территории города находятся три лечебных учреждения, наша задача как главных врачей разработать коммуникацию, чтобы пациенты не пересекались, чтобы им было понятно куда идти, где и какие виды помощи оказываются. Тем самым исключить возможность дублирования функций в лечебных учреждениях.
Ситуация неопределенности
В нашем учреждении первичка и вторичка одно целое – КНП «Измаильская районная больница». Сейчас не будет второго и третьего уровня, и помощь будет специализированной. К этому периоду надо подготовиться. Пока мы обладаем 20% информации. Мы не знаем ценовой и тарифной политики, а от этого зависит наличие персонала учреждения, заработные платы. Мы не знаем, как будем покупать лекарственные препараты: будет ли делать централизованную закупку НСЗ Украины или тендерный комитет районной больницы, потому что обеспечивать лекарственными препаратами мы будем в полном объеме в стационарных учреждениях. До 1 апреля должны быть проведены все тендерные закупки. А мы, по сути, не знаем, как будем финансироваться после этой даты. Так или иначе, Центральная районная больница — уже коммунальное некоммерческое предприятие. Мы закупили компьютерную технику, подсоединились к НСЗ Украины через электронную систему здоровья Украины. Теперь наступил главный этап, самый болезненный и затратный – оснащение медоборудованием. НСЗ спустила нам требования, которым мы должны соответствовать: по оборудованию и квалификации персонала, по маршруту пациентов и лабораторным исследованиям. Плохо то, что этот список требований постоянно меняется. В списке требований заключения договоров с НСЗ Украины есть еще условие соответствия наших лечебных учреждений нормам доступности для маломобильных категорий населения: гражданам с инвалидностью.
Мы делаем все возможное, чтобы заключить договор с НСЗ, чтобы наш персонал и пациенты не страдали от недофинансирования.
Медуслуги, защищенные гарантией
Существует пакет медуслуг, их 23, они постоянно изменяются. Будем однозначно осуществлять терапевтическую услугу, куда входят инфекционные болезни, кардиология, терапия, также хирургия, лор, офтальмология, амбулаторно-поликлиническая служба. У нас прекрасный консультативно-диагностический центр по проспекту Суворова/угол Репина, на базе инфекционной больницы существует кабинет доверия по диагностике СПИД/ВИЧ. Наше направление сугубо терапевтического профиля, мы не дублируем город.
Оборудование и улучшение интерьеров
Планируем оснастить дорогостоящим оборудованием кардиологическое отделение. Перечень достаточно обширный: доплер УЗИ, шприцевые насосы и дозаторы, мелкое хирургическое оборудование. Планируется потратить более одного миллиона грн. Государство нас обязывает к соблюдению условий, но при этом государство до этого времени крайне неохотно нас снабжало медоборудованием. Только благодаря финансированию из районного бюджета мы не так болезненно войдем в реформу. В других районах, насколько я знаю, ситуация плачевная, потому что многого оборудования просто нет в наличии. Для профилактики онко у детей и взрослых в прошлом году мы приобрели гастрофиброскоп с возможностью записи видео. Надо приобрести видеоколоноскоп, его стоимость 30 тысяч евро.
До 1 апреля лечебные учреждения должны быть обустроены пандусами и другими приспособлениями для малоподвижных слоев населения.
Для улучшения условий проводится капитальный ремонт терапевтического отделения – перепланировка, замена коммуникаций, электроснабжения, окон, дверей, вентиляции. Предусмотрено финансирование в размере 3 миллионов 800 грн. из областного бюджета, большую долю на себя возьмет районный бюджет. Ремонт планируем завершить до конца января. Подрядчик – ЧП «Родник». Пока идет ремонт, больные размещаются в кардиологическом отделении.
Мы приводим в порядок нашу инфекционную больницу. Спасибо всем ветвям власти: областному, районному и городскому советам, которые нам помогли привести двор в порядок, поменяли окна во всем здании, установили бойлеры. Сейчас меняем мебель, пеленальные столики, покупаем стиральные машины.
Проблема сохранений отделений
В 2020 году терапевтическая служба на базе сельских советов в стационарных учреждениях не предусмотрена, как и стоматологи в амбулаториях, а также службы физиотерапевтического профиля. Они просто не будут финансироваться. Надо решить проблему терапии в той же Каменке и Суворово. Согласно требованиям НСЗ Украины в этих селах должно быть два анестезиолога. Анестезиологов не хватает в Измаиле, мы вряд ли сможем их найти. Районному совету придется решить, как будут функционировать два терапевтических отделения в этих селах в 2020 году. Я думаю, депутаты найдут механизм для того, чтобы уменьшить расходы на эти службы и обеспечить их работу. Мы рассматриваем создание паллиативных отделений на базе этих учреждений, дневных стационаров. Есть разные формы для того, чтобы максимально сохранить персонал и медицинскую услугу.
Также НСЗ Украины не включило в план финансирования стационарную дерматологическую помощь. Поликлиническая у нас функционирует на Хотинской в полном составе, а стационарная работает на базе инфекционного отделения. Для меня это нонсенс: амбулаторно-поликлиническую будут финансировать, а стационар нет. Мы знаем уровень заболеваемости сифилисом: по Измаилу и району в 3-4 раза выше чем в среднем в других регионах Украины. Как финансировать эту службу в 2020 году? Финансирование будет выделяться только на лечение тяжелых дерматозов.
Нехватка кадров и непопулярные меры
Кадровый голод есть и будет. Не хватает врачей, среднего и младшего медперсонала. Это мультифакторная проблема: нехватка жилья, низкие зарплаты. В первичке обстоят дела неплохо, у них повысилась зарплата, подождем, что будет на вторичке. Будут врачи с высокой заплатой и невостребованные врачи с низкой зарплатой, которые будут вынуждены пройти переквалификацию.
Возможно, придется пойти на непопулярные шаги, принять решение по сокращению персонала. В любом случае без сокращения мы не войдем в эту реформу. Оно коснется админ- и хозперсонала – это работники пищеблоков, сторожа, истопники. Постараемся этот процесс пройти с минимальными потерями. Будем нагружать сверх нормы существующий персонал.
Без семейного врача в стационар не попадешь
С первичкой у нас проблем не было, 63% жителей района заключили декларации – это средняя цифра по области и Украине. С 1 апреля будет активизирована подписная компания по первичке, и мы достигнем хороших результатов. Семейный врач должен дать направление для того чтобы пациент попал в стационар. Если пациент не состоит на учете у семейного врача, с ним не заключена декларация, пациент просто не получит специализированную помощь. Исключением будут экстренные случаи, самообращения, конечно, будут иметь место. Когда есть угроза жизни пациента, мы будем обязаны оказать весь комплекс медицинской помощи. Но при плановой госпитализации необходимо направление семейного врача.
Вывод
Для районного здравоохранения остается загадкой размеры заработков в 2020 году. Нет точных представлений, сколько средств будет направлено насодержание медицины района. Много средсв мы должны зарабатывать самостоятельно, оказывая услуги пациентам. Если медучреждение не выполнит требований по оборудованию, договор с НСЗ Украины не будет заключен и какие-то лечебные направления придется сократить.
Поэтому впереди пока неизвестность. Но от руководителя медучреждения многое сейчас зависит: получить лицензию, провести компьютеризацию, насытить их оборудованием.
Медицинские услуги
Дунайская областная больница планирует подавать документы в НСЗ Украины по всем медицинским услугам, которые существуют сейчас в отделениях. Это так называемые лоты, которые позволят получить лицензию для работы отделениий.
3 февраля стартует компания по подписанию договоров. В течение 30 дней медучреждение получит ответ от НСЗ Украины, будет ли подписан договор. В случае отказа медучреждению будут указаны причины, которые должны быть устранены в течение 15 дней. После этого медучреждение вновь сможет подать документы на лот (медуслугу). Если будет соблюден порядок госпитализации, любой пациент будет получать бесплатную медицинскую помощь: каждый больной должен пройти так называемый маршрут пациента – семейный врач, узкий специалист, обследование, а потом направление в больницу либо поступление в больницу через экстренную медицинскую помощь (скорую).
Выбор за пациентом
Выбор конкретного медучреждения пациентом будет зависеть от нескольких факторов: квалификации врача, наличия оборудования и условий нахождения в клинике. Для руководителей предприятий – это очень сложный этап, потому что помимо заключения договоров с НСЗ Украины медучреждение должно провести тендеры на медикаменты, которые больной должен получить бесплатно по протоколу, утвержденному минздравом, и они должны быть у нас на складе. Со стороны НСЗ Украины будет очень жесткий мониторинг по жалобам больных на то, что их отправляют за медикаментами или вымогают деньги за ту или иную процедуру. При поступлении в больницу больному не должны вручать список с перечнем лекарств для покупки. Если на назначенные бесплатные медпрепараты возникнет реакция индивидуальной непереносимости, то тогда пациент будет покупать подходящие лекарства за собственные деньги.
Стратегические задачи
Задача любого медучреждения состоит в том, чтобы больной получил качественную медицинскую помощь, отвечающую требованиям Национальной службы здоровья Украины. НСЗ Украины будет проверять как материально-техническое обеспечение, которое должно соответствовать протоколам, так и кадровый состав. Требования очень жесткие. У нас есть уверенность, что мы войдем в договорные отношения с Национальной службой здоровья, по которой нам будет производиться оплата за каждого вылеченного пациента. Государство не будет финансировать, как говорят в НСЗ Украины «ни стены, ни койки», ни зарплаты врачам. Оплата коммунальных услуг и ремонт на первых порах по-прежнему возлагается на балансосодержателя – областной совет. Но это будет в том случае, если будут больные и заключены договоры с НСЗ Украины.